Déserts médicaux : la fracture sanitaire en Sarthe

L’UFC-Que Choisir, a lancé en 2011 une grande consultation, auprès des consommateurs. Elle fait apparaître chez les ligériens deux postes principaux de préoccupations, en matière de santé : le coût (72%) et l’accès aux soins (48%).

L’étude a été faite selon une approche innovante combinant déserts médicaux et dépassements d’honoraires. Elle est exhaustive de la localisation des médecins et des tarifs pratiqués par les médecins généralistes et trois catégories de spécialistes (ophtalmologistes, gynécologues, pédiatres). Ces spécialistes ne sont pas dans le parcours de soins. Il n’y a pas besoin d’une ordonnance du généraliste pour les consulter.
Toutefois, l’étude ne prend pas en compte l’âge des médecins en activité dont une grande majorité approche l’âge de la retraite d’ici 2014/2015. Les déserts médicaux vont inévitablement s’accentuer dans les années à venir !
Pour la réaliser, l’UFC Que Choisir a déterminé une méthodologie d’analyse géographique de l’offre de médecins libéraux et celle de la demande à savoir :

• définir l’offre de soins disponible : la matière première a été le site « ameli » de la sécurité sociale qui renseigne sur la localisation et les tarifs prix des médecins libéraux ;
• définir la demande de soins : les différentes sources sont issues des institutions nationales : DRESS, INSEE, IRDES, HCAAM et le CNGOF. Mais compte tenu du fait que tous les français n’ont pas le même besoin de soins selon leur âge et leur sexe, une pondération a été opérée en fonction des besoins moyens de cette catégorie. Pour un généraliste, un homme de 5 à 17 ans compte pour 0,5 tandis qu’entre 60 et 74 ans, il compte pour 1,6 ;
• déterminer l’aire géographique retenue : pour le généraliste, il a été retenu 30 minutes de route et 45 minutes pour les spécialistes. Une pondération a été faite pour les communes appartenant à une unité urbaine de plus de 50 000 habitants ou moins ;
• les indicateurs sont issus de la méthode de calcul dérivée de l’APL (accessibilité potentielle localisée) mise au point par l’IRDES. Ces calculs ont permis de définir une densité moyenne de médecins disponibles pour 100.000 habitants : Généralistes : 89,38 ; Gynécologues : 25,16 ; Ophtalmologistes : 8.27 ; Pédiatres : 67,77 ;
• l’accès aux soins de l’ensemble des médecins, puis de ceux dont les tarifs n’excède pas 140% du tarif de la sécurité sociale.

Les pouvoirs publics considèrent un désert médical quand la densité de médecins est inférieure à 30% à la moyenne nationale. UFC Que Choisir a doublé ce critère en considérant comme désert médical un territoire dont la densité est inférieure à 60% à la moyenne.

Notre association, rend publique aujourd’hui, l’inquiétante carte de l’offre médicale dans notre département.

Souvent abordés séparément, l’accès géographique aux soins et les dépassements d’honoraires (qui ont doublé en 20 ans) sont pourtant étroitement liés, et viennent conjointement affaiblir l’égalité des Sarthois devant le système de santé. l’UFC–Que Choisir de la Sarthe a mis au point une cartographie de l’offre médicale dans le département de la Sarthe, commune par commune, en tenant compte de la capacité financière des usagers à se soigner (toutes les cartes à la fin de cet article). Et le résultat est sans appel :

• des déserts médicaux bien installés, surtout pour les spécialistes : si les déserts géographiques concernent peu les médecins généralistes (11%), ce n’est pas le cas pour les spécialistes puisque pour les ophtalmos, les gynécos et les pédiatres, ce sont respectivement 14%, 28% et 31% de la population qui se trouvent dans des déserts médicaux ;

• pour l’accès aux spécialistes c’est la double peine ! Au-delà des déserts géographiques, si l’on ne tient compte que des médecins qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, la situation s’aggrave très nettement. La pénurie de médecins s’intensifie. C’est ainsi que dans notre département le pourcentage de la population vivant dans un désert médical gynécologique passe de 28% à 32%, si l’on ne peut financièrement accéder qu’à un gynécologue aux tarifs de la sécurité sociale. Pour les ophtalmos c’est de 14 à 76 %) ;

• l’exclusion sanitaire n’épargne aucune zone. Si les déserts géographiques touchent majoritairement les zones rurales, l’exclusion sanitaire liée à la capacité financière des usagers ignore, elle, la segmentation ville/campagne. C’est ainsi, par exemple que les habitants d’Allonnes sont dans un désert médical pour les ophtalmos ne pratiquant pas de dépassement.

Décidée à garantir l’égal accès de tous aux soins, l’UFC-Que Choisir de la Sarthe écrit aux parlementaires du département qui seront prochainement amenés à discuter du projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour demander :

1. un conventionnement sélectif des médecins

Les politiques d’incitations (aides, primes à l’installation, rémunérations complémentaires etc.) ont fait la preuve de leur peu d’efficacité. C’est pourquoi il est désormais indispensable d’adopter une autre politique en limitant les installations de médecins dans les zones sur-dotées, ce qui permettra de combler progressivement les zones sous-dotées.

Des expériences étrangères montrent la pertinence de cette proposition qui permettrait d’assurer sur tout le territoire la présence de professionnels de santé.
Ils doivent obtenir une autorisation préalable d’installation comme :
• en Allemagne, l’installation est soumise à un quota. Le médecin peut s’installer si pour la spécialité demandée, le nombre de médecin ne dépasse pas 110% du quota ;
• au Québec, le médecin doit obtenir un avis conforme au plan régional d’effectifs médicaux (PREM) de l’agence régionale de santé avant leur installation. Les généralistes qui exercent sans avis de conformité ont une rémunération plus faible, minorée de 30% ;
• en Autriche, pour être conventionné, le médecin doit répondre à des annonces émises par la Sécurité Sociale qui émet des offres dans des zones déficitaires. Ce qui permet de contrôler leur répartition sur le territoire ;
• en Angleterre, le médecin conclut un contrat avec le National Health Service(NHS) défini en fonction des besoins et de la démographie médicale ;
• en Belgique et en Suisse, les gouvernements ont pris l’initiative de restreindre et de geler le nombre de médecins conventionnés dans des zones surdotées ;
• aux Pays Bas, la décision d’installation est confiée aux collectivités locales. Le médecin doit obtenir l’autorisation de la commune pour s’installer.

2. une réduction significative des aides publiques aux médecins installés en zone sur-dotée et le maintien des aides publiques aux médecins s’installant dans les zones sous-dotées pour les rendre plus attractives.

Ces aides versées actuellement à tous les médecins, sont loin d’être négligeables. Pour information, nous les lisons ci-dessous :

• aides allouées par l’assurance maladie suite à la convention signée le 26 juillet 2011 qui prévoit deux mesures incitatives :

1. L’option démographie destinée à favoriser l’installation et le maintien des médecins libéraux en zones déficitaires qui exercent en groupe ou en pôle santé. En contrepartie d’une aide à l’investissement (plafond variant de 2500 à 5000€) et une aide à l’activité (10% des honoraires pour un médecin exerçant en groupe avec un plafond de 20 000€ et 5% pour un médecin exerçant en pôle de santé avec un plafond de 10 000€) ;

2. L’option santé solidarité territoriale destinée à améliorer l’offre de soins en zone déficitaire. En contrepartie d’une rémunération complémentaire (plafond de 20 000€) et d’une prise en charge de ses frais de déplacements. Le médecin doit s’engager pendant 3 ans à exercer en renfort de ses confrères au moins 28 jours dans la zone ;

3. Leurs cotisations sociales payées par la Sécurité Sociale : 9,70 % payés par la Sécurité Sociale et 0,11 % payé par le praticien.
L’article L162-5-4 et D162-2-8 prévoit pendant 5 ans que les consultations d’un médecin nouvellement installé dans une zone fragile sont exonérées des pénalités financières qui s’appliquent au parcours de soins.

• des aides allouées par les collectivités territoriales :

? indemnités de logement, de déplacement, d’études et projets professionnels pour les étudiants en médecine ;
? frais d’investissement, de fonctionnement, prime à l’installation pour l’installation ou le maintien de professionnels et centres de santé.

• les aides allouées par l’Etat :

? contrat d’engagement de service public destiné aux étudiants en médecine. Il a pour objectif de fidéliser des jeunes médecins dans des spécialités et des lieux d’exercice fragiles en contrepartie d’une allocation mensuelle brute de 1200€ jusqu’à la fin de leurs études ;
? exonération d’impôt sur le revenu de la rémunération perçu au titre de la PDSA ;
? le projet régional de santé piloté par les ARS prévoit un accompagnement financier pour les projets de maisons de santé ;
en revanche, elles doivent être réduites, et progressivement supprimées, dans les territoires où l’offre de médecins est excédentaire.

3. plafonner les dépassements d’honoraires

Dans l’attente d’un nécessaire réexamen de la rémunération des actes médicaux, et pour répondre à l’urgence de la fracture sanitaire, les dépassements d’honoraires doivent être plafonnés à 40 % du tarif de la sécurité sociale, ce qui constitue la prise en charge médiane par les contrats de complémentaire santé.

Une cartographie présentant l’accès aux médecins pour trois niveaux de tarif

Pour connaître l’impact des dépassements d’honoraires sur l’accès aux médecins, nous avons calculé la densité de médecins pour trois situations :

• l’indifférence tarifaire : en prenant en compte tous les médecins,quel que soit leur tarif ;
• la tolérance aux dépassements pris en charge : en prenant en compte les médecins dont le tarif est au maximum de 40 % au-dessus du tarif de la sécurité sociale (soit la prise en charge médiane par les complémentaires santé aujourd’hui) ;
• la capacité financière limitée des ménages : en prenant en compte uniquement les médecins qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires.

Auscultons en images la situation pour chaque spécialité

Les cartes pour les généralistes

1- Généralistes tarif maximal accepté : aucune limite

2- Généralistes tarif maximal accepté : 40 %de dépassement d’honoraires

3 – Généraliste : tarif maximal accepté : aucun dépassement d’honoraires

Les cartes pour les ophtalmologistes

1- Ophtalmologistes tarif maximal accepté : aucune limite

2- Ophtalmologistes tarif maximal accepté : 40 %de dépassement d’honoraires

3 – Ophtalmologistes : tarif maximal accepté : aucun dépassement d’honoraires

Les cartes pour les pédiatres

1- Pédiatres tarif maximal accepté : aucune limite

2- Pédiatres tarif maximal accepté : 40 %de dépassement d’honoraires

3 – Pédiatres : tarif maximal accepté : aucun dépassement d’honoraires

Les cartes pour les gynécologues

1- Gynécologues tarif maximal accepté : aucune limite

2- Gynécologues tarif maximal accepté : 40 %de dépassement d’honoraires

3 – Gynécologues tarif maximal accepté : aucun dépassement d’honoraires

Les maisons pluridisciplinaires de santé

L’ouverture de maisons pluridisciplinaires de santé qui permet en partie, dans un cadre d’exercice libéral , de regrouper des professionnels médicaux et paramédicaux sur un territoire à taille humaine est une solution. Cette forme d’organisation permet de maintenir une offre de santé de proximité, tout en facilitant les parcours de soins. Actuellement deux sont ouvertes en Sarthe (Marolles les Braults Le Lude), 7 projets en cours devraient ouvrir prochainement (Saint Calais, Château du Loir, Mayet, La Flèche, Brulon, Conlie, Sillé Guillaume, Brulon/Sainte Jamme). Il conviendrait d’accélérer ce processus tout en y intégrant des médecins spécialistes pratiquant le tarif de l’assurance maladie.

Pierre BESNARD, responsable de la commission santé de l’UFC Que Choisir de la Sarthe